Въпреки че населението на България стабилно намалява, болниците ни никога не са били по-пълни. Прогнозите сочат, че за 2025 година хоспитализациите ще достигнат внушителните 2,6 милиона броя, от които 1,4 милиона са по спешност. Тези данни ни отреждат първото място в целия Европейски съюз по брой изписани пациенти на 100 хил. души население – показател, който е почти пет пъти по-висок от този в Португалия.

Но дали българите са най-болната нация в Европа, или проблемът се корени в начина, по който финансираме и контролираме лечебните си заведения? Според мащабен анализ на Института за пазарна икономика (ИПИ), озаглавен "Under Control: Механизмите за ограничаване на разходите в болничната помощ", основният проблем е във финансовия модел, който силно насърчава лечебните заведения да приемат повече пациенти, отколкото реално имат нужда от болнично лечение.

Моделът на клиничните пътеки, по който Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) плаща на болниците, има един сериозен недостатък – той плаща "на парче". Болниците се конкурират за пациенти, защото веднъж приели човек и изпълнили формалните изисквания по пътеката, те имат сигурен приход. Липсва естествен ограничител: ако лечебното заведение извърши повече дейност и я отчете документално, държавата е длъжна да плати.

Сравнителният анализ с Европа е стряскащ. При 8 от 15-те най-често използвани диагнози, България е абсолютен лидер по хоспитализации в ЕС. За това няма обективни медицински причини или по-висока заболеваемост. У нас масово се влиза в болница за състояния като неинсулинозависим диабет, старческа катаракта или леки пневмонии – диагнози, които в другите европейски държави най-често се лекуват в извънболнични условия (амбулаторно).

Още по-показателен е фактът, че най-често прилаганата клинична пътека у нас е тази за рехабилитация (над 9% от всички случаи), което е напълно нетипично за повечето здравни системи по света. В същото време хоспитализациите за рак на гърдата и рак на дебелото черво са относително ниски не защото не боледуваме, а поради липсата на масов скрининг, което води до късно откриване на заболяванията, се казва още в доклада. 

При наличието на над 2,6 милиона клинични пътеки годишно, логичният въпрос е: кой контролира тези разходи? НЗОК осъществява контрол, но той е предимно документален – проверява се дали формалните изисквания на пътеката са спазени.

Резултатите от този контрол са пренебрежимо малки на фона на огромния бюджет на Касата. Годишно НЗОК възстановява около 2,5-3 млн. евро от глоби и санкции (под 0,1% от бюджета си). Експертите отбелязват, че за болниците често е "по-евтино" да си платят дребните глоби, отколкото да спазват стриктно правилата, тъй като вероятността да бъдат хванати във фиктивна дейност е малка. Въвеждането на електронното пациентско досие ("е-Здраве") дава възможност на самите граждани да подават сигнали за отчетена, но неизвършена дейност, което е стъпка в правилната посока, но все още не е достатъчно за системен контрол.

Основното твърдение на анализаторите от ИПИ е, че проблемът с високия брой хоспитализации е заложен в самия финансов модел на здравеопазването у нас. Авторите достигат до следния ключов извод: „Голямото и нарастващо количество дейност на болниците няма естествен ограничител в рамките на настоящия здравен модел и при използване на текущите механизми за плащане. Ако такъв ограничител липсва, разходите ще растат безкрайно.“.

Илюзията за контрол и документалният подход на НЗОК

По отношение на надзора върху системата, авторите твърдят, че ефективният контрол върху количествата хоспитализации на практика липсва или е силно ограничен. Според ИПИ Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) няма вътрешно присъщи стимули да извършва ефективен контрол, а се фокусира предимно върху документалното спазване на формалните изисквания,. Анализът посочва, че често за болниците е по-изгодно да платят наложените санкции, отколкото да променят практиките си, тъй като вероятността да бъдат хванати и глобени остава малка.

Ролята на Конституционния съд: Лимитите не са решение

Важен акцент в доклада на ИПИ е анализът на съдебната практика и по-специално решенията на Конституционния съд (КС), които ограничават възможността на държавата да използва „твърди лимити“ като инструмент за финансова дисциплина,.

Авторите цитират ключовите мотиви на съда, за да илюстрират защо чисто административните финансови тавани са неработещи: „Въвеждането на лимити на отделните лечебни заведения не може да намали броя на пациентите (и разходите за лечението им), а само ги пренасочва от едно лечебно заведение, което е изчерпало определения му административно лимит към друго, което не е“.

Следователно, според изследователите, КС осъзнава неизбежния сблъсък между ограничения финансов ресурс и правото на достъп до медицинска помощ, като насочва държавата не към преки инструменти за ограничаване на разходите (които засягат пациентите), а към търсене на истински системни решения за ефективност,.

Решенията, предложени от авторите на доклада

Експертите от ИПИ са категорични, че системата се нуждае от дълбоки институционални мерки, които да имат системен характер. За да се подобри реално контролът върху болниците, авторите предлагат следния пакет от реформи:

  • Промяна на финансовия модел: „въвеждане на „меки“ бюджетни ограничения по отделни лечебни заведения: комбинация от глобален бюджет и плащане за услуга, заедно с договаряне на ясни правила кога и как се разплаща при надхвърляне на бюджета“,. Изследователите настояват клиничните пътеки да бъдат заменени с по-адекватни механизми като диагностично-свързани групи (DRG) и плащане за постигнат резултат,.
  • Преструктуриране: Авторите препоръчват „усилия за сериозна консолидация на мрежата на публичните болници, включително създаване на специфични финансови стимули за собствениците“,.
  • Строги мерки при нарушения: Докладът призовава за „откази от сключване на договори с лечебни заведения при доказани и повтарящи се нарушения на финансовата дисциплина“, както и за максимално автоматизиране на процеса по установяване на измами,.
  • Прозрачност пред обществото: Анализаторите изискват пълна „публична отчетност на показатели за здравни резултати за всяка болница“, за да може пациентите да избират лечебно заведение информирано, базирайки се на данни за болничен леталитет и реалната ефективност на леченията,.

В заключение, авторите на изследването обобщават, че преодоляването на системните дефицити в българското здравеопазване не е въпрос на промяна в основния закон. Според ИПИ: „Тези стъпки не изискват конституционни промени – изискват политическа воля и институционален капацитет – елементи, които са в дефицит от известно време в българското здравеопазване“.